Soluciones legales frente a negativas, demoras y problemas de cobertura
Cuando una obra social o empresa de medicina prepaga niega una prestación, demora una autorización, rechaza un medicamento, no cubre un tratamiento o aplica un aumento que podría resultar improcedente, el afiliado no necesariamente tiene que aceptar esa decisión.
Existen distintas herramientas para exigir el cumplimiento de las obligaciones de las obras sociales y empresas de medicina prepaga y, cuando la situación lo requiere, es posible acudir a la Justicia mediante una acción de amparo de salud.
El objetivo, muchas veces, es obtener una respuesta judicial rápida que permita proteger la salud del afiliado antes de que el paso del tiempo torne inútil el reclamo.
¿Qué situaciones se pueden reclamar?
Los conflictos con las obras sociales y prepagas son muy variados.
Entre otros casos, puede analizarse un reclamo cuando existe:
- negativa o demora en la entrega de medicamentos;
- rechazo de cirugías o intervenciones quirúrgicas;
- falta de autorización de tratamientos médicos;
- rechazo de estudios, prácticas o prestaciones;
- negativa de prótesis, insumos o elementos necesarios para un tratamiento;
- interrupción de un tratamiento que ya se encontraba en curso;
- problemas relacionados con prestaciones de salud mental;
- incumplimientos vinculados con prestaciones por discapacidad;
- rechazo o limitación de internaciones;
- negativa de cobertura domiciliaria cuando corresponda;
- problemas con la continuidad de la afiliación;
- aumentos de cuota vinculados con la edad del afiliado que no respeten la normativa aplicable.
Que la obra social o prepaga diga “no está cubierto” no significa necesariamente que el reclamo termine ahí.
Cada negativa debe analizarse según el diagnóstico, la indicación médica, el tratamiento requerido, el plan contratado y las normas aplicables.
Me negaron un medicamento o tratamiento. ¿Puedo reclamar?
Sí, puede existir un reclamo.
Uno de los conflictos más habituales ocurre cuando el médico tratante prescribe una medicación, tratamiento, estudio o procedimiento y la obra social o prepaga lo rechaza, demora su autorización o pretende sustituirlo por una alternativa diferente.
En estos casos resulta fundamental analizar la indicación médica y el motivo concreto utilizado por la entidad para rechazar la cobertura.
Cuando la demora puede comprometer la salud o la continuidad del tratamiento, es posible evaluar la presentación de un amparo acompañado de una medida cautelar, solicitando una decisión judicial urgente.
¿El amparo sirve solamente para enfermedades graves o cirugías?
No.
El derecho a la salud comprende situaciones mucho más amplias.
Un conflicto puede originarse en una cirugía, pero también en la falta de entrega de un medicamento, una prestación de rehabilitación, un estudio, un tratamiento prolongado, una internación, prestaciones vinculadas con discapacidad o cualquier otra cobertura necesaria que sea injustificadamente negada o limitada.
Lo importante no es solamente el nombre de la prestación, sino la necesidad médica existente y las obligaciones que correspondan a la obra social o prepaga en el caso concreto.
Discapacidad: las prestaciones también pueden reclamarse
Las personas con discapacidad cuentan con un régimen específico de protección.
La Ley 24.901 contempla un sistema de prestaciones básicas y establece obligaciones de cobertura en materia de rehabilitación, asistencia, educación, apoyos y otras prestaciones destinadas a atender las necesidades de las personas con discapacidad.
Por eso, cuando una obra social o prepaga rechaza, limita o demora injustificadamente una prestación vinculada con una persona con discapacidad, es importante analizar inmediatamente la situación y la documentación médica existente.
¿Qué pasa si mi prepaga me aumenta la cuota por mi edad?
Este es un problema diferente al rechazo de una prestación médica, pero también puede ser objeto de reclamo.
La Ley 26.682 contiene reglas específicas respecto de la edad de los afiliados y los valores diferenciales de las cuotas.
Por ejemplo, la edad no puede utilizarse como motivo para rechazar la admisión de una persona.
Además, en el caso de afiliados mayores de 65 años que tengan más de 10 años de antigüedad continua en la misma entidad, no puede aplicarse un aumento en razón de su edad.
Para otras situaciones existen reglas y límites específicos que deben analizarse según la edad, antigüedad, contrato y modalidad de afiliación.
Por eso, si al cumplir determinada edad tu cuota aumentó considerablemente, no asumas que el incremento es necesariamente correcto por el solo hecho de haber cambiado de franja etaria.
Tengo más de 65 años y hace años que estoy en la misma prepaga. ¿Pueden aumentarme por edad?
La antigüedad es especialmente importante.
La legislación establece una protección concreta para las personas mayores de 65 años con más de diez años de antigüedad continua en la misma empresa de medicina prepaga.
En esos casos, la Ley 26.682 dispone que no puede aplicarse un aumento en razón de la edad.
Si recibiste un incremento de estas características, puede corresponder analizar judicialmente la cuota, solicitar el cese del adicional y evaluar, según las circunstancias del caso, el reclamo de las sumas abonadas indebidamente.
¿Tengo que esperar meses para que se resuelva el problema?
No necesariamente.
Una característica fundamental de los amparos de salud es la posibilidad de solicitar una medida cautelar cuando existe urgencia.
Esto permite pedirle al juez que adopte una decisión provisoria mientras continúa el proceso.
Según el caso, puede solicitarse judicialmente que la obra social o prepaga autorice un tratamiento, entregue una medicación, cubra una cirugía, mantenga la afiliación o se abstenga de aplicar un incremento cuestionado, sin necesidad de esperar al dictado de la sentencia definitiva.
La procedencia y alcance de la medida dependerán siempre de las circunstancias y de la documentación disponible.
“La obra social ya me rechazó el pedido”. ¿Todavía puedo hacer algo?
Sí. Una respuesta negativa de la obra social o prepaga no determina por sí sola que no exista derecho a la cobertura.
Precisamente, muchos amparos de salud comienzan después de que el afiliado realizó el pedido y recibió una negativa, una autorización parcial o, simplemente, no obtuvo respuesta.
Por eso es importante conservar:
órdenes y recetas médicas, historia clínica, estudios, certificados, presupuestos, credencial, facturas, correos electrónicos, mensajes, números de reclamo y cualquier respuesta o negativa de la obra social o prepaga.
Esa documentación permite estudiar el caso y determinar cuál es la vía adecuada para reclamar.
La salud no puede quedar librada a una respuesta administrativa
Cuando existe una indicación médica y la cobertura es rechazada o demorada, el transcurso del tiempo puede convertirse en parte del problema.
Por eso, frente a una negativa, una demora prolongada o una respuesta insuficiente de una obra social o prepaga, es importante analizar rápidamente qué derechos tiene el afiliado y si corresponde efectuar una intimación, un reclamo administrativo o iniciar una acción judicial.
¿Tu obra social o prepaga no te está dando una solución?
Si te rechazaron un medicamento, tratamiento, cirugía o prestación; tenés un problema relacionado con discapacidad; pretenden interrumpir tu cobertura; o recibiste un aumento de cuota por edad que considerás indebido, podemos analizar tu situación y determinar qué alternativas existen para exigir el cumplimiento de la cobertura.
No es necesario esperar indefinidamente una respuesta de la obra social o prepaga para consultar si existe una vía de reclamo.